Mika Haulo
Wednesday 30.01.2013
Karhunpalveluksia ja Akilleen kantapäitä
Insuliinihoidon perusajatus on kaunis: perusinsuliiniannos pitää huolen elimistön jatkuvasta insuliinintarpeesta aterioiden välillä, ja ateriainsuliini kompensoi ruoan verensokeria nostavan vaikutuksen ruokailun ja hiilihydraattien imeytymisen aikana. Näin se periaatteessa menee, mutta miten on käytännön laita?
Perinteisen hoitosuunnitelman lähtökohta on täysin väärä. Siinä päätöksiä hoitorutiineista johdattelee verensokerin jatkuvan tarkkailun sijaan oletus insuliinien ideaalisesta toiminnasta. Verensokerin mittaus tuntuu olevan lähinnä sivuosassa, eikä ymmärretä, kuinka tärkeää on pitää verensokeri tarkasti oikeissa lukemissa. Suoraan sanottuna mennään siis perse edellä puuhun.
Tärkein osa diabeetikon omahoitoa on huolehtia verensokerin pitämisestä jatkuvasti oikealla tasolla. Insuliinin annostelu ja hiilihydraattien laskenta ovat vain työvälineitä hyvän hoitotasapainon saavuttamiseksi, eivät itseisarvoja. On täysin yhdentekevää, miten verensokerin pitäisi teoriassa käyttäytyä, jos käytännössä niin ei tapahdu. Ainoa tapa varmistaa, että verensokeri todella pysyy oikeissa arvoissa on mitata se usein, ja tehdä tarvittaessa korjauksia suuntaan tai toiseen. Arvailulla ja olettamuksilla ei pitkälle pötkitä.
Vaikka insuliinivalmisteet ovat vuosien saatossa kehittyneet huimasti, eivät ne toimi läheskään samalla tavalla tai luotettavuudella kuin terveen elimistön sokeriarvoja säätelevät mekanismit. Verensokerin hallinta helpottuu merkittävästi, kun oppii tuntemaan käytössä olevien insuliinien ominaisuudet ja rajoitteet, ja ymmärtää, että ne eivät välttämättä toimi täysin ilmoitetulla tavalla omassa elimistössä.
Insuliinia pitääkin uskaltaa käyttää rohkeasti tarpeen mukaan, ei ennalta määrätyn kaavan perusteella. Sopivan annoksen valinta ei ole koskaan helppoa. Erisuuruisten annosten vaikutusprofiilin oppii parhaiten seuraamalla verensokerin muutoksia insuliinin ottamisen jälkeen tiheään tahtiin. Toisinaan voi korkea tai matala verensokeri päästä yllättämään, mutta virhearvioista ei kannata lannistua, sillä inhimillisen virheen riski on aina olemassa. Jos ei koskaan koettele omia rajojaan, ei niitä opi tuntemaankaan.
Perusinsuliinien yhden tai kahden kerran päivittäinen pistäminen* on helppoa ja vaivatonta, mutta harvoin tapahtuvassa annostelussa ja tasaisessa vaikutuksessa piilee myös niiden heikkous. Insuliinintarve voi nimittäin vaihdella eri vuorokaudenaikoina. Yksi esimerkki tästä on monelle diabeetikolle tuttu aamunkoittoilmiö, eli luontaisen hormonitoiminnan aiheuttama aamulla tai aamuyöllä tapahtuva verensokerin voimakas nousu. Myös pidemmällä aikavälillä perusinsuliinintarve voi nousta tai laskea esimerkiksi painon tai liikuntatottumusten muuttumisen seurauksena**.
Varsinkin insuliinikyniä käyttäville diabeetikoille sopivan perusinsuliiniannoksen löytäminen voi olla yllättävän vaikeaa. Annoksen pitäisi olla riittävän suuri pitämään maksan sokerintuotanto kurissa ja avustamaan sopivasti ateriainsuliinin vaikutusta, mutta ei kuitenkaan niin suuri, että verensokeri pyrkii painumaan jatkuvasti matalalle tai romahtamaan kevyenkin liikuntasuorituksen aikana***.
Parhaaksi tavaksi olen havainnut perusinsuliinin annostelun matalimman tarpeen mukaan, ja hetkittäisen korkeamman tarpeen (esimerkiksi juuri aamuisin) kompensoinnin pikainsuliinin avulla. Tavallaan tämä on lääkkeiden luovaa väärinkäyttöä, mutta jollakin tavalla insuliinien heikkoudet on kierrettävä. Lopputulos ratkaisee.
Pikainsuliineja kutsutaan joskus raketti-insuliineiksi niiden nopeasti alkavan mutta lyhyen vaikutuksen takia. Tällä tavoin niiden vaikutusaika pyritään rajoittamaan vain ruokailun ja hiilihydraattien imeytymisen ajaksi ilman vanhoille lyhytvaikutteisille insuliineille (esim. Actrapid) tyypillistä pitkää jälkivaikutusta.
Pikainsuliinien Akilleen kantapää on olettamus siitä, että aterian hiilihydraatit imeytyvät insuliinin vaikutusajan puitteissa, ja että insuliinin vaikutus alkaa aina riittävän nopeasti, jolloin sen voi pistää vasta välittömästi ennen syömistä (tai jopa sen jälkeen). Näin ei kuitenkaan tapahdu läheskään aina.
Vaikka pikainsuliinien vaikutus alkaa tyypillisesti kymmenessä minuutissa pistämisestä, vapautuu niiden todellinen teho vasta noin tunnin kuluttua. Voimakkain vaikutus kestää tunnin tai pari, jonka jälkeen se lakkaa lähes yhtä äkillisesti kuin alkoikin. Nopea vaikutuksen alkaminen helpottaa toki sopivan pistämisajankohdan arviointia, mutta tällaisessa vaikutusprofiilissa on muutama keskeinen ongelmakin:
1. Vaikutus ei ala aina riittävän nopeasti, jos ateria sisältää nopeasti imeytyviä hiilihydraatteja, eikä imeytymistä hidastavia ruoka-aineita (rasva, proteiini, kuitu) ole riittävästi hillitsemässä mahalaukun tyhjentymistä. Tällöin verensokeri voi päästä kohoamaan hetkellisesti korkealle, ja ruokailunjälkeinen korkea verensokeriarvo saatetaan tulkita virheellisesti liian pienestä insuliiniannoksesta johtuvaksi.
2. Insuliinin vaikutus loppuu, ennen kuin mahalaukku on tyhjentynyt kokonaan. Näin voi käydä runsaan aterian kohdalla, jolloin hiilihydraattien imeytyminen saattaa jatkua vielä jopa 5-6 tunnin kuluttua syömisestä. Kun pikainsuliinin vaikutus loppuu, mutta hiilihydraattien imeytyminen jatkuu, nousee verensokeri äkillisesti. Perinteinen verensokerin mittaus kaksi tuntia aterian jälkeen ei paljasta nousua, joka voi tapahtua esimerkiksi neljä tuntia aterioinnin jälkeen.
3. Yhdellä kertaa annosteltu pikainsuliini voi hetkellisesti vaikuttaa liian nopeasti. Vaikka laskennallisesti insuliinin määrä olisikin sopiva aterian hiilihydraattien määrään nähden, voi edellisessä kohdassa mainituista syistä johtuen insuliinin voimakkain vaikutus olla hiilihydraattien imeytymisnopeuteen nähden liiankin voimakas. Tästä johtuva aterianjälkeinen hypoglykemia saatetaan virheellisesti tulkita väärin arvioiduksi insuliinimääräksi.
Vaikka insuliinivalmisteet ovat vuosien saatossa kehittyneet huimasti, matkivat ne terveen elimistön erittämän insuliinin toimintaa edelleen melko etäisesti. Jos nykyaikaisten perus- ja pikainsuliinien ominaisuuksiin luottaa liian sokeasti, tekevät ne helposti käyttäjälleen karhunpalveluksen, eikä niiden alkuperäisellä käyttöohjeilla pääse välttämättä optimaaliseen hoitotulokseen.
Lääkkeiden valmistajat pelaavat varman päälle ja kehottavat noudattamaan tarkasti käyttöohjeita, mutta mikään laki maailmassa ei kiellä soveltamasta niiden käyttöä oman sairauden hoitoon paremmin sopivaksi. Diabeetikon tärkein työ on pitää verensokeri mahdollisimman tarkasti oikeissa lukemissa, ja insuliinit ovat vain yksi työväline muiden joukossa. On oikeastaan yhdentekevää, miten niitä käyttää, jos lopputuloksena on hyvä hoitotasapaino.
* Koska itse käytän kyniä, kirjoitukseni tuppaavat usein painottumaan juuri insuliinikyniä käyttävien diabeetikoiden näkökulmiin asioista. Esimerkiksi tässä tapauksessa insuliinipumpun käyttäjillä tilanne voi olla joustavampi, koska pumput yleensä sallivat monien eri basaalitasojen asettamisen vuorokauden ajan mukaan.
** Oma insuliiniherkkyyteni paranee kesäisin pitkien pyörälenkkien ansiosta niin paljon, että perusinsuliinintarpeeni putoaa noin puoleen talveen verrattuna.
*** Liikkumaan pitäisi uskaltaa lähteä normaaleilla 4-6 mmol/l sokereilla.